适用范围
参加西安市基本医疗保险的城镇职工和城乡居民（以下简称“参保人员”）
资格认定 55种（市医保发【2020】117号）
一.定点医疗机构直接认定：
参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级及以上定点医疗机构一站式办理。
01. 认定范围
2021年1月1日之后在我市二级及以上定点医疗机构住院的(以出院时间为准)，直接在该院申请慢性病资格；
2021年1月1日之后，在我市定点医疗机构进行门诊特殊病种治疗的，可直接使用门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件在该院申请慢性病资格。
02. 办理流程
参保人员患有病种范围内的慢性病，在二级及以上医院住院治疗的，出院结算时，在该医疗保险办公室(简称医保办)领取并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，由2名相关专业医师(其中副主任医师不少于1名)根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》进行鉴定并签名，医保办对鉴定信息进行确定，并上传至医疗保险经办机构。认定时限不超过20个工作日。
二.医保经办机构申报认定
01. 认定范围
1.2021年1月1日之前在我市二级及以上定点医疗机构住院、未申请慢性病资格的；
2.使用异地二级及以上定点医疗机构住院资料申请慢性病资格的；
3.使用门诊病历申请慢性病资格的:儿童生长激素缺乏症（限城乡居民）、苯丙酮尿症（限城乡居民）、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病五个病种，患者如果无住院资料可提供近三年三次以上门诊(抢救)病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单(原件)及需要持续用药治疗的证明材料进行申请；
4.复审病种需在慢性病待遇享受期满前三个月内进行申请。认定通过后待遇享受期为2年。
复审病种包括以下13种：
02. 办理流程
参保人员持医保经办机构门诊慢性病资格认定申请资料，填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》经参保单位（城镇职工）或社区（城乡居民），提交到参保所属医保经办机构进行资格认定。
三.资格认定信息查询
参保人员可通过定点医疗机构医保办、陕西医保公共服务平台自助查询本人认定信息。
四.待遇享受
初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病待遇。复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。
五．结算方式
1. 定点医药机构直接结算
参保人员持医保电子凭证或社保卡（城乡居民可持本人身份证），到门诊慢性病定点医疗机构或者持外配处方到定点零售药店，发生的与认定病种相关的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算；个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构结算，参保职工可使用个人账户支付。如个人账户余额不足时，也可使用现金支付个人自付部分。
2. 医保经办机构结算
参保人员因急诊、异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，于次年1月1日至3月31日，由参保单位将报销的相关资料整理汇总，申报到医保经办机构进行报销。
六．门诊慢性病补助比例
初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇。复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。
1. 个人支付费用需达到起付标准：700元
2. 达到起付标准后，按照相应支付比例进行报销,个人仅需支付自付部分。
统筹基金支付：（有效票据金额 —起付线700元）*70%
其中大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零，支付比例为70%。
七．限额管理
门诊慢性病实行费用限额和用药量管理。
每月统筹基金最高支付不超过限额标准月均的三倍。
处方用药可根据病情需要，最长不超过三个月。
多种慢病按其中限额最高的确定报销上限.
附件
西安市门诊慢性病病种范围及费用限额
| 序号 |
病种名称 |
费用限额（年、元） 备注 |
| 1 |
高血压伴并发症 |
5000 |
| 2 |
糖尿病伴并发症 |
5000 |
| 3 |
视神经萎缩 （2年复审） |
5000 |
| 4 |
风湿性心脏病 |
5000 |
| 5 |
多耐药肺结核 （2年复审） |
5000 |
| 6 |
扩张性心肌病 |
5000 |
| 7 |
骨髓增生异常综合征 （2年复审） |
5000 |
| 8 |
巨趾症 （2年复审） |
5000 |
| 9 |
紫癜性肾炎 （2年复审） |
5000 |
| 10 |
癫痫 （2年复审） |
5000 |
| 11 |
甲状腺功能亢进症 （2年复审） |
5000 |
| 12 |
甲状腺功能减退症 （2年复审） |
5000 |
| 13 |
硬皮病（2年复审） |
5000 |
| 14 |
X连锁低磷佝偻病 |
5000 限城乡居民 |
| 15 |
肝硬化失代偿期 |
8000 |
| 16 |
高血压合并脑出血 |
8000 |
| 17 |
阿尔兹海默症 |
8000 |
| 18 |
慢性活动性肝炎 （2年复审） |
8000 |
| 19 |
肾病综合征 |
8000 |
| 20 |
强直性脊柱炎 |
8000 |
| 21 |
类风湿关节炎 |
8000 |
| 22 |
帕金森综合征 |
8000 |
| 23 |
系统性红斑狼疮 （2年复审） |
8000 |
| 24 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
8000 |
| 25 |
慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿 |
8000 |
| 26 |
特发性血小板减少性紫癜 （2年复审） |
8000 |
| 27 |
肝豆状核变性 |
8000 |
| 28 |
脑血管病恢复期 |
8000 |
| 29 |
精神疾病 |
8000 |
| 30 |
慢性肾功能衰竭 |
8000 |
| 31 |
慢性肾小球肾炎 |
8000 |
| 32 |
慢性肺源性心脏病 |
8000 |
| 33 |
苯丙酮尿症 |
8000 限城乡居民 |
| 34 |
血友病 |
20000 |
| 35 |
恶性肿瘤 |
20000 |
| 36 |
白血病 |
20000 |
| 37 |
慢性再生障碍性贫血 |
20000 |
| 38 |
器官移植术后 |
20000 |
| 39 |
慢性肾功能衰竭尿毒症期 |
20000 |
| 40 |
小儿脑瘫 |
20000 限城乡居民 |
| 41 |
少年儿童生长激素缺乏症 （2年复审） |
20000 限城乡居民 |
| 42 |
大骨节病 |
517 |
| 43 |
氟骨症中重度 |
693 |
| 44 |
克山病 |
1650 |
| 45 |
心脏瓣膜病 |
3000 |
| 46 |
慢性心力衰竭 |
3000 |
| 47 |
中枢神经系统脱髓鞘疾病 |
3600 |
| 48 |
银屑病 |
4000 |
| 49 |
股骨头坏死 |
4000 |
| 50 |
重症肌无力 |
5000 |
| 51 |
支气管哮喘 |
5000 |
| 52 |
慢性骨髓炎 |
8000 |
| 53 |
待发性肺间质纤维化 |
8000 |
| 54 |
运动神经元病 |
8000 |
| 55 |
慢性肾功能不全失代偿期 |
10000 |
